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深度好文--经颅多普勒检测各种脑血管疾病时需要注意哪些？
作者：互联网 浏览：276 发布时间：2018/7/30 15:01:39我们都知道，人的脑血管非常复杂，所以脑血管疾病向来是需要多种医疗设备结合检查才能获得更准确的结论，那么超声经颅多普勒在其中究竟能起到多大的作用呢？使用经颅多普勒检查的意义到底有多大呢？今天我们介绍一下在各种脑血管疾病中使用TCD仪检测的重要性和注意点。
一．血管狭窄：
1、狭窄造成的血流速度变化多普勒频谱可以提供一些参数判断狭窄程度，峰值流速和频谱改变对明显的狭窄准确性和特异性都很高，在一定范围内血流速度的增高和狭窄程度呈线性关系。并且受钙化斑块的影像较小。
根据血流速度诊断血管狭窄的标准如下：
用４兆赫探头检查，诊断颈部大动脉狭窄应符合下述标准：
不同程度的狭窄多普勒超声所见有所差别：
（1）轻度狭窄（４０－６０％）：局部血流的峰值和平均流速增加。峰值超过４ｋＨｚ。
（2）重度狭窄（６０－８０％）：局部峰值和平均流速增加，峰频达４－８ｋＨｚ，同时出现正常搏动的血流频谱紊乱。狭窄远端的血流速度下降。
（3）严重狭窄（８０％以上）：血流峰值超过８ｋＨｚ。狭窄近端和远端的峰频下降，频谱呈波浪样。眼动脉出现反向血流。
（4）近乎闭塞（９５％以上）：血流呈喷射状，频谱极其紊乱，上限不清，血流速反而下降。颅内和眼动脉的侧枝循环建立。有时不易与闭塞鉴别。
（5）颈内动脉闭塞：颈内动脉信号消失。颈总动脉血流频谱呈舒张期血流减慢以至消失，眼动脉血流反向，颅内侧枝循环建立。
（6）颅内虹吸部或大脑中动脉严重狭窄时，同侧颅外血流频谱下降，眼动脉血流频谱和方向改变。
2、残余管腔测量：单用B超测量残余管腔很不可靠。结合彩超血流成像测量纵切面和横切面直径比较可靠。
通常测量血管狭窄程度有两种方法。一种是测量血管直径减少程度。测量公式为：狭窄程度（％）＝（1-残余管腔）／实际管腔X 100%。另一种是计算狭窄面积。前者计算方便，应用较多。
3、彩色多普勒血流成像可以提供更多的资料，能更准确地判断狭窄程度。轻度狭窄（４０％－６０％）时，彩色信号节段性信号缺失。狭窄后段只有轻度或者无涡流形成。中度狭窄（６１％－８０％）时，彩色血流信号明显的充盈缺损，舒张期血流流速增高。狭窄后血流紊乱，有涡流形成。可以看到反向血流。高度狭窄者血流速度很高，混杂着许多的杂色血流。局限节段性的彩色信号变淡和反向血流。
二．颈动脉闭塞
单用Ｂ超判断颈动脉闭塞不是很可靠。多普勒超声和彩超诊断就比较可靠。但是，在鉴别完全闭塞和次全闭塞尚有困难。颈内动脉闭塞时颈总动脉血流收缩期和舒张期血流均减慢，颈外动脉血流代偿性增快。结合经颅多普勒超声观察颅内侧枝循环有助于确定诊断。能量多普勒超声对低流速血流很敏感，使用超声造影剂可以提高血流信号。采用这些新的技术都有助于鉴别假性闭塞。
三．椎动脉
多普勒超声和彩超观察椎动脉起始部和横突孔内段均不能令人满意。由于椎动脉生理变化极大。两侧椎动脉相差可以达２０倍。椎动脉有时终止于小脑后下动脉。在椎动脉闭塞时还可以经过许多的侧枝循环通路供应基底动脉的血液。这些生理和病理的变化混杂在一起，造成对管腔变细和血流减慢的临床意义分析困难。应该结合对侧椎动脉血流和颈动脉系统血流改变综合分析。彩超对颅外段椎动脉观察比较清楚，可以观察血流方向和管径，对椎动脉狭窄诊断和盗血综合征的诊断很有帮助。
正常的椎动脉多普勒频谱表现为颅内血管的特性，舒张期血流较快。收缩期血流平均在５６cm/s左右，舒张期流速在１７cm/s。正常的管径3.8±0.47ｍｍ。
四、锁骨下动脉狭窄和锁骨下动脉盗血综合症
左右两侧的椎动脉起始于锁骨下动脉的的近端。锁骨下动脉近端狭窄和闭塞后，远端的压力下降，造成椎动脉予锁骨下动脉间压力差倒转，导致椎动脉血流倒流至锁骨下动脉，引起盗血现象。。
用４ＭＨｚ连续波探头可以发现锁骨下动脉近端有高速的血流。椎动脉颅外和颅内段血流部分或者全部血流反向，当患侧肢体活动后盗血增加。
为了加强锁骨下动脉的盗血血流量，以帮助确诊，可以做束臂试验。方法是用血压计的束带在肘动脉处加压至动脉压水平以上，并同时嘱患者的患肢不断握拳和放松，持续３分钟左右，嘱患者停止活动肢体，患肢放松，并放松束带，既可以看到患侧椎动脉盗血加重。表现为椎动脉血流下降，或者原来已经反向的椎动脉血流明显加重。
锁骨下动脉狭窄的程度不同决定了盗血的程度。当狭窄程度较轻时（５０－６０％），以锁骨下动脉局部血流增加为主，椎动脉尚无盗血现象。随着狭窄的加重（６０－８０％），狭窄远端压力下降，导致患侧椎动脉的血流改变，开始仅在活动时椎动脉血流下降。狭窄进一步加重时，出现持续的收缩期反向血流，但是在舒张期血流仍然为正向。实际上，此时的椎动脉内已无有效的血流灌注。当锁骨下动脉狭窄发展到严重程度，或者闭塞时，椎动脉血流出现全程的反向。
无名动脉狭窄和闭塞引起的血液动力学改变更为复杂。不仅引起锁骨下动脉的盗血，还累及颈动脉系统，右侧肢体作束臂试验时可以发现大脑中动脉也有盗血症状。
多普勒超声诊断锁骨下动脉盗血的敏感性和特异性很高。可以作为血管造影参考依据。尤其是右侧锁骨下动脉起始部常常在无名动脉后方发出，常规的血管造影可能掩盖了狭窄部位。因此当超声与造影不一致时，改变造影角度，常常可以发现狭窄的部位所在。
当进行锁骨下动脉血管内扩张、支架或者搭桥术后，可以用多普勒超声检验手术后状况。也可以用多普勒超声随诊观察术后有无复发。
五、颅内血管狭窄
多普勒超声主要应用是判断血管狭窄情况。当平均血流速度大于８０cm/s时，即超出正常范围（均值加２标准差）。当平均流速大于１２０cm/s时，可以肯定血管有狭窄。但是不同的年龄和性别，脑血管的血流速度又一定差别。老年人的血流速度较慢，儿童的血流速度较快。一般认为老年人峰值血流速度大于１４０cm/s即可以诊断狭窄。结合血流频谱紊乱，杂音等因素诊断的把握性更大。
大脑中动脉是颅内血管中较容易检测的。其生理变异也很少。所以，大脑中动脉的检查结果准确。大脑前动脉和大脑后动脉正常变异较多，判断其狭窄比较容易，闭塞时很难与生理缺陷相鉴别。只有结合临床症状分析。後循环变异也较多，超声检查结果的敏感性较前循环稍差。尤其两侧椎动脉变异非常常见。因此，两侧椎动脉血流速度不对称，不一定有临床意义。只有血流速度增快是可参考的指标。
六、颈部动脉严重狭窄引起的颅内侧枝循环
正常情况下，两侧的颈动脉系和椎基底动脉系统和动脉与动脉之间有着广泛的侧枝循环。用多普勒超声可以检测到的主要侧枝循环通路有：
（１）左右颈动脉系统的侧枝循环通路，由前交通动脉和两侧的大脑前动脉交通动脉前段（Ａ１）组成。它是侧枝循环通路内有效的通道。在颈动脉急性闭塞时，可以马上开放。但是，约有５０％的正常人该通道不健全。
（２）前循环和后循环的侧枝通路由后交通动脉和大脑后动脉的交通动脉前段（Ｐ１）段组成。该通道也是比较有效的通道。在急性的颈内动脉闭塞时，它也可以马上开放。约有半数的正常人该通道不健全，Ｐ１段缺如多见。１５％的正常人大脑后动脉直接起源于颈内动脉。这些人一旦颈内动脉闭塞可以引起大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉区域的梗塞。检测正常人该通路是否健全可以将超声的取样容积放在大脑后动脉的Ａ１段。压迫同侧颈总动脉时Ｐ１段血流速度增加即可以判断该通路是健全的。
（３）颈动脉系统的颈外动脉和颈内动脉可以通过眼动脉建立通道。当颈内动脉闭塞时，眼动脉接受颈外动脉分枝颌内动脉和面动脉来的血流，血流方向倒转，由外向内流动。病理情况下，该通道的开放常见于慢性的颈内动脉闭塞。
（４）动脉远端的吻合枝间的侧枝循环通道。大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉在大脑表面间有丰富的吻合枝。在无创情况下，目前用超声尚无办法直接检测这些侧枝通路的血流。可以检测供血动脉血流增快来判断是否这些通道的开放。通常在年轻患者颅内动脉主干闭塞时容易出现这些通道的开放。
（５）颈外动脉的分枝枕动脉与椎动脉间、脑膜中动脉和颅内动脉间的侧枝循环也可以见于慢性的颅内血管闭塞过程。
七、蛛网膜下腔出血引起的血管痉挛
蛛网膜下腔出血以颅底动脉环的动脉瘤破裂引起为多见。由于血块分解释放血管活性物质，使周围的颅底动脉痉挛，血流速度增快。血流增快的程度与血管痉挛程度成正比。
血管痉挛高峰期在发病后５－７天。定时间断监测，通常每天检查一次或者两次，可以动态观察血管痉挛变化和治疗效果。若血流速度比前一次检查增高２０cm/s也提示该患者血管痉挛没有得到控制，很容易出现继发性脑梗塞。
经颅多普勒勒超声不能检测动脉瘤本身引起的血流改变，但是对动脉瘤破裂引起的血管痉挛诊断和观察治疗效果很有帮助。血流速度较快的血管常常是动脉瘤所在的血管。
八、动静脉畸形
动静脉畸形由三部分组成：畸形成团的血管床；供血动脉；引流静脉。畸形的血管床有迂曲扩张的小动脉和静脉组成，缺乏毛细血管。通常有扩张的引流静脉将血流直接引流到静脉窦或者大的静脉中。所以，血液动力学上以血流的阻力很低，流速快，流量大为特征。另外，血管壁发育不完整，部分可能仅仅为迂曲盘旋的血管间隙组成，没有毛细血管和毛细血管前小动脉。它们缺乏正常脑血管对二氧化碳反应极其敏感的特性。这些特点组成了经颅多普勒勒超声检查主要依据，即（１）供血动脉内有高速血流；（２）血流层流状态受到破坏，表现出血流紊乱，涡流形成，可以听到粗糙的血管杂音，以至鸥鸣样杂音；（３）血管搏动性减少，脉动指数降低；（４）、对CO2反应性降低。
海绵状血管瘤通常没有引起明显的血液动力学改变。所以多普勒超声无阳性改变。甚至血管造影也无阳性所见。
九、动静脉瘘
1、海绵窦动静脉瘘颈内动脉的虹吸部在海绵窦内行走。外伤或自发性的颈内动脉破裂可以使血液直接进入海绵窦。临床上引起突眼、球结膜充血、眼球部位的杂音、眼外肌麻痹、视力下降、视乳头水肿等症状。经眼窗多普勒超声检查可以发现颈内动脉虹吸部血流增快、频谱紊乱、杂音。压迫颈总动脉时显示动脉频谱血流速度下降，但是仍可以显示有高流速的静脉血流。在有经验的操作者手下，多普勒超声诊断海绵窦动静脉瘘有很高的特异性。彩超可以显示内眦静脉扩张，有高速血流。
2、硬脑膜动静脉瘘以颈外动脉的枕动脉与颅内的硬脑膜动脉瘘比较常见。临床以耳后血管杂音、头痛为主要表现。可以出现后颅窝体征，比如共济失调。多普勒超声发现枕动脉有高速血流、脉动指数降低、频谱紊乱、明显的杂音时即可以诊断。当动静脉瘘的血流量较大时，很容易检测到大脑中深静脉、直窦、颅外的颈静脉有高速的血流。在乳突部位压迫枕动脉时血流速度下降。
十、颅内高压和脑死亡的诊断
颅内血流的灌注取决与动脉血压和颅内压差，即灌注压。当颅内压增高超过机体代偿能力造成血流速度下降，引起几个阶段的改变。
1.以舒张期血流改变较早。此时收缩期血流仍增快，舒张期血流下降，平均血流下降，脉动指数增大。
2.当颅内压增高达动脉血压舒张期压力时，颅内动脉的舒张期血流可以停止，多普勒超声显示只有收缩期血流。
3.当颅内压超过动脉舒张压时，颅内血管舒张期血流方向倒转。即收缩期动脉血流向颅内灌注，舒张期时血流从动脉倒流出颅。此为脑死亡比较客观的指标。
多普勒超声不但可以观察颅内压改变的程度，还可以帮助判断降颅压治疗的效果。当有效的颅内压降低时，可以发现舒张期血流速度增加。舒张压动态的变化过程与颅内压变化过程一致。
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